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Pour ma part, je ne me suis pas encore fait une tête sur les controverses entourant les changements de sexe. Je ne propose qu'un lien avec un article scientifique qui semble sérieux sur la questions:
Advancing the Practice of Pediatric Psychology with Transgender Youth: State of the Science, Ongoing Controversies, and Future Directions
Sa traduction avec DeppL:
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Faire progresser la pratique de la psychologie pédiatrique avec les jeunes transgenres : État de la science, controverses en cours et orientations futures
Diane Chen, PhD, Laura Edwards-Leeper, PhD, Terry Stancin, PhD, et Amy Tishelman, PhD
Résumé
Sous l'impulsion de l'endocrinologue pédiatrique Norman Spack, la première clinique pédiatrique interdisciplinaire sur le genre aux États-Unis a été créée en 2007 à l'hôpital pour enfants de Boston afin de fournir des services de transition médicale aux jeunes transgenres (Edwards-Leeper & Spack, 2012). Depuis lors, plus de 35 programmes de ce type ont été lancés aux États-Unis (Hsieh & Leininger, 2014) pour répondre à la demande de services. En effet, un nombre croissant de jeunes transgenres et non-conformes au genre (TGNC ; voir le tableau 1 pour la terminologie clé) se présentent pour des soins médicaux et de santé mentale (M. Chen, Fuqua, & Eugster, 2016), et de plus en plus, les psychologues pédiatriques sont appelés à servir de membres essentiels des équipes de soins interdisciplinaires (D. Chen et al., 2016 ; Cousino, Davis, Ng, & Stancin, 2014 ; Tishelman et al., 2015).
Au cours de la dernière décennie, nous avons assisté à un changement radical dans l'approche des soins pédiatriques aux transgenres, le modèle d'affirmation du genre étant désormais largement adopté comme pratique privilégiée (Edwards-Leeper, Leibowitz, & Sangganjanavanich, 2016 ; Hidalgo et al., 2013). Le modèle d'affirmation du genre repose sur les résultats selon lesquels le soutien parental est associé à une amélioration du fonctionnement de la santé mentale chez les adolescents transgenres (Simons, Schrager, Clark, Belzer, & Olson, 2013) et sur l'attente que l'affirmation plus précoce de l'identité de genre entraîne une diminution des taux de psychopathologie (Olson, 2016). Au cœur de ce changement de paradigme, qui s'éloigne de la pathologisation de la non-conformité de genre, se trouve la conviction que l'identité de genre affirmée par les jeunes, leurs expressions et leurs expériences connexes sont valides, et que les jeunes devraient être soutenus pour " vivre dans le genre qui leur semble le plus réel ou le plus confortable " (Hidalgo et al. 2013, p. 286). Mais, comme Edwards-Leeper et ses collègues (2016) le soulignent, traduire une approche affirmative en un modèle de traitement conceptuel pour les jeunes TGNC n'est pas une entreprise facile, car les soins cliniques avec cette population sont intrinsèquement complexes et exacerbés par le manque relatif de recherches empiriques pour guider le traitement.
En tant que psychologues pédiatriques formés aux soins fondés sur des preuves, nous avons été mis au défi d'identifier les meilleures pratiques en l'absence de preuves de recherche substantielles. "Ne rien faire " n'est pas une décision neutre, car la recherche suggère que près de la moitié des jeunes transgenres ont des idées suicidaires et que près d'un quart d'entre eux ont fait une tentative, les tentatives de suicide étant significativement associées à une faible estime corporelle (Grossman & D'Augelli, 2007). Les lignes directrices pour les soins cliniques ont été établies sur la base de l'expertise collective des cliniciens travaillant avec les jeunes transgenres et évoluent rapidement, dépassant la recherche sur les résultats dans cette population vulnérable. Au cours des dix dernières années, des traitements médicaux relativement nouveaux, tels que la suppression de la puberté au moyen d'analogues de l'hormone de libération de la gonadotrophine (GnRHa), sont devenus la norme en matière de soins pour les jeunes transgenres (Hembree et al., 2009). Plus récemment, la mise à jour des lignes directrices de l'Endocrine Society (Hembree et al., 2017) a parlé plus directement du bénéfice potentiel de l'induction de changements phénotypiques partiellement irréversibles avec des hormones d'affirmation du genre (HAG ; œstrogène ou testostérone) plus tôt que " vers 16 ans ", ce qui était recommandé dans sa version précédente (Hembree et al., 2009). En outre, il y a un débat croissant concernant les âges appropriés pour une intervention chirurgicale (Milrod & Karasic, 2017). Alors que l'Association professionnelle mondiale pour la santé des transgenres (WPATH) ne recommande pas la chirurgie génitale avant l'âge de la majorité légale (Coleman et al., 2012), il n'est pas rare que de jeunes hommes transgenres poursuivent une chirurgie de masculinisation de la poitrine avec le soutien et le consentement des parents pendant l'adolescence. D'autres discours portent sur les avantages potentiels de la vaginoplastie chez les jeunes femmes transgenres avant l'âge de 18 ans (Milrod & Karasic, 2017).
Alors que les normes de soins évoluent vers l'offre de traitements médicaux et chirurgicaux d'affirmation du genre plus tôt dans le développement, l'expertise des psychologues pédiatriques en matière de développement de l'enfant et de l'adolescent, de systèmes familiaux et de psychopathologie du développement sera de plus en plus utilisée pour de nombreux aspects des soins interdisciplinaires. Bien qu'il y ait une certaine controverse concernant le rôle des psychologues pédiatriques dans les équipes de santé de genre (Olson-Kennedy, 2016), nous avons historiquement été des membres fondamentaux de l'équipe, sur lesquels on compte pour notre vaste formation et notre ensemble de compétences flexibles, qui nous permettent d'évaluer le fonctionnement et les risques de l'enfant et de la famille, les besoins développementaux, les forces et les défis écologiques et culturels, et d'aider les jeunes et les familles à prendre des décisions sur des questions complexes telles que les interventions de fertilité. Formés de manière appropriée, les psychologues pédiatriques peuvent évaluer la dysphorie de genre (DG) ainsi que tout besoin de santé mentale concomitant et travailler avec les familles pour développer des plans de traitement, en collaboration avec nos collègues médecins. En outre, une population de plus en plus visible d'enfants prépubères TGNC a également émergé ces dernières années (Ehrensaft, 2014). Les psychologues pédiatriques peuvent être amenés à peser sur la manière de favoriser le développement positif des jeunes enfants TGNC et à donner des conseils concernant les avantages et les risques potentiels de la transition sociale.
Dans ce commentaire, nous présentons des informations sur les jeunes TGNC dans trois cohortes développementales : les enfants TGNC prépubères, les jeunes TGNC péripubères et les adolescents TGNC pubères. Nous décrivons d'abord les traitements sociaux, médicaux et/ou chirurgicaux disponibles pour chaque cohorte. Ensuite, nous abordons l'état des connaissances scientifiques liées à ces traitements. Ensuite, nous soulignons les controverses actuelles liées aux interventions sociales, médicales et/ou chirurgicales qui sont les plus pertinentes pour les psychologues pédiatriques et le rôle qu'ils jouent dans les soins d'affirmation du genre. Enfin, nous concluons par un appel à articles pour un prochain numéro spécial de Clinical Practice in Pediatric Psychology axé sur l'avancement de la pratique de la psychologie pédiatrique dans les soins de santé transgenres.
Enfants prépubères TGNC
Options de traitement
Avant la puberté, il n'y a pas d'indication pour une intervention médicale ou chirurgicale. Ainsi, l'orientation des enfants TGNC et de leurs familles porte généralement sur la psychoéducation concernant le développement du genre, la dynamique familiale et la meilleure façon de préserver et de favoriser le bien-être social/culturel, émotionnel et comportemental. Bien qu'il n'y ait pas de consensus sur une approche clinique de la prise en charge des enfants TGNC prépubères (de Vries & Cohen-Kettenis, 2012 ; Ehrensaft, 2014 ; Zucker, Wood, Singh, & Bradley, 2012), il est reconnu que les tentatives d'orienter activement l'identité ou l'expression de genre d'un enfant vers la conformité avec le sexe qui lui a été attribué à la naissance sont généralement infructueuses et comportent des risques importants de préjudice (SAMHSA, 2015). Bien que controversée, la transition sociale se produit plus fréquemment chez les enfants prépubères. La transition sociale permet aux enfants atteints de GD d'explorer la vie dans leur genre affirmé avant de s'engager dans une quelconque intervention médicale. Les enfants peuvent continuer à explorer l'identité et les expressions de genre après une transition sociale, avec la possibilité de revenir à une présentation sociale plus cohérente avec leur sexe assigné à la naissance à un moment ultérieur, s'ils le souhaitent, au fur et à mesure de leur maturation.
État de la science
À ce jour, deux études ont exploré le fonctionnement psychosocial des enfants prépubères en transition sociale. Olson et ses collègues (Olson, Durwood, DeMeules, & McLaughlin, 2016) ont comparé les symptômes de dépression et d'anxiété rapportés par les parents dans un échantillon d'enfants prépubères en transition sociale (n=73) à des témoins communautaires appariés selon l'âge et le sexe (n=73) et à leurs propres frères et sœurs cisgenres (n=49). Les résultats montrent que les enfants transgenres ne différaient pas des deux groupes de contrôle en ce qui concerne les scores de dépression et n'avaient que des scores d'anxiété marginalement plus élevés (Olson et al., 2016). Une étude de suivi a exploré la dépression, l'anxiété et l'estime de soi autodéclarées et a également révélé que les jeunes enfants transgenres en transition sociale (n=63) ne différaient pas des groupes de contrôle de la fratrie (n=38) et de la communauté (n=63) sur les évaluations de la dépression ou de l'estime de soi et avaient une anxiété autodéclarée marginalement plus élevée (Durwood, McLaughlin, & Olson, 2017). Les deux études ont reconnu leurs limites (par exemple, un biais possible de l'échantillon), mais fournissent des preuves émergentes que les jeunes enfants transgenres en transition sociale peuvent s'en sortir assez bien sur le plan psychosocial, en contraste frappant avec les études historiques qui montrent des taux significativement élevés de psychopathologie d'internalisation chez les enfants référés pour des préoccupations liées au genre (Cohen-Kettenis, Owen, Kaijser, Bradley, & Zucker, 2003 ; Wallien, Swaab, & Cohen-Kettenis, 2007).
Controverses en cours
Degré de stabilité de l'identité de genre chez les enfants prépubères TGNC
Parmi les résultats les plus cités concernant les enfants TGNC dans les médias populaires figure la statistique selon laquelle environ 80 % de ces enfants ne " persisteront " pas à s'identifier comme transgenres à l'adolescence et à l'âge adulte (Olson, 2016). En effet, des études montrent qu'entre 12 % (Drummond, Bradley, Peterson-Badali, & Zucker, 2008) et 27 % (Wallien & Cohen-Kettenis, 2008) des enfants prépubères référés pour un trouble de l'identité de genre/GD continuent de répondre au diagnostic de GD à l'adolescence. Cependant, ces études ont été critiquées pour un certain nombre de raisons, notamment : (1) les auteurs ont classé les enfants perdus de vue comme des " désisteurs ", bien que l'identité de genre ultérieure de ces enfants n'ait jamais été vérifiée, ce qui amplifie le groupe des " désisteurs " ; (2) les auteurs peuvent avoir confondu deux groupes distincts d'enfants par une méthodologie défectueuse en classant les enfants non conformes au genre dans le même groupe que ceux présentant un TD plus sévère ; et (3) les auteurs ont utilisé la décision de poursuivre une intervention médicale comme variable de résultat pour signifier la persistance ; cependant, nous savons que toutes les personnes transgenres ne sont pas capables de poursuivre et/ou de désirer des interventions médicales (Gridley et al, 2016 ; Safer et al., 2016).
Effet de la transition sociale sur le développement de l'identité de genre
Des recherches rétrospectives ont montré que la transition sociale prépubertaire est associée à la "persistance" du DG à l'adolescence (Steensma, McGuire, Kreukels, Beekman, & Cohen-Kettenis, 2013). Cependant, on ne sait toujours pas si c'est la transition sociale précoce qui conduit un enfant à s'identifier comme transgenre plus tard dans la vie ou si ce sont les enfants les plus susceptibles de s'identifier plus tard comme transgenres qui sont également plus susceptibles de faire une transition sociale pendant l'enfance.
Dommage relatif de l'encouragement de la transition sociale
Steensma et Cohen-Kettenis (2011) décrivent deux filles non conformes au genre qui ont effectué une transition sociale à l'école primaire et qui ont lutté pour revenir au sexe qui leur avait été assigné à la naissance par peur des taquineries liées au fait de "se tromper" sur leur genre. Les auteurs ont affirmé que le risque potentiel d'avoir à attendre la puberté pour effectuer une transition sociale peut être moins grave que le risque d'effectuer une transition prématurée et de devoir revenir au sexe d'origine. Cependant, cette préoccupation n'a pas encore été étudiée empiriquement, et les risques potentiels associés à la détransition restent relativement inexplorés à l'heure actuelle. Edwards-Leeper et ses collègues (2016) soulèvent également une préoccupation potentielle concernant les jeunes enfants en transition sociale qui se sentent " enfermés " dans leur identité de genre nouvellement affirmée si les parents transmettent par inadvertance des messages qui renforcent le binaire de genre (par exemple, " mon enfant est de ce genre et je suis sûr qu'il/elle ne reviendra jamais en arrière "). Pour un enfant en développement, ces messages (même s'ils sont bien intentionnés) peuvent être déroutants et, d'après des rapports anecdotiques, peuvent potentiellement entraîner des problèmes de santé mentale.
Jeunes péripubères TGNC
Options de traitement
Les dernières directives de pratique clinique de l'Endocrine Society (Hembree et al., 2017) énoncent les critères suivants pour le traitement par GnRHa : (1) un professionnel de la santé mentale qualifié a confirmé que le jeune a démontré un modèle omniprésent et intense de non-conformité au genre ou de GD, que le GD s'est aggravé avec l'apparition de la puberté, que tous les problèmes psychologiques ou sociaux concomitants qui pourraient interférer avec le traitement ont été traités et que le jeune a une " capacité mentale suffisante " pour donner un consentement éclairé à ce traitement ; (2) l'adolescent a été informé des effets et des effets secondaires du traitement, y compris de la perte potentielle de fertilité (s'il poursuit ensuite le traitement par GAH) et des options pour préserver sa fertilité, il a consenti au traitement et, pour les jeunes qui n'ont pas atteint l'âge du consentement légal, les parents ou les tuteurs légaux sont d'accord et ont consenti au traitement ; et (3) un prestataire médical expérimenté dans l'évaluation de la puberté a accepté l'indication du traitement par GnRHa, confirmé que la puberté a progressé au moins jusqu'au stade II de Tanner et confirmé qu'il n'y a pas de contre-indications médicales au traitement par GnRHa.
Utilisé pour la première fois à la fin des années 1980 (Cohen-Kettenis & van Goozen, 1998), le GnRHa est considéré comme un traitement entièrement réversible qui permet un arrêt temporaire du développement des caractéristiques sexuelles secondaires. Cette suspension temporaire du développement pubertaire offre aux jeunes la possibilité d'une période prolongée d'exploration continue du genre sans la détresse associée à un développement pubertaire non désiré. Pour les jeunes qui poursuivent ensuite le traitement par GAH, la GnRHa facilite une transition en douceur vers un sexe affirmé, minimisant ainsi le besoin d'interventions invasives ultérieures. Pour ceux qui ne souhaitent pas poursuivre l'intervention médicale, l'arrêt de la GnRHa réactive l'axe hypothalamo-hypophyso-gonadique, ce qui entraîne la ré-initiation de la puberté endogène (de Vries & Cohen-Kettenis, 2012).
État de la science
Il n'y a eu que peu de recherches sur les résultats psychosociaux du traitement par GnRHa, avec une seule étude de suivi prospective des 70 premiers adolescents qui ont été considérés comme des candidats appropriés par une évaluation psychologique complète pour le traitement par GnRHa entre 2000 et 2008 au centre médical universitaire VU d'Amsterdam (de Vries, Steensma, Doreleijers, & Cohen-Kettenis, 2011). Les adolescents ont montré des réductions significatives des symptômes de dépression et des améliorations du fonctionnement global entre le début de l'étude (avant le traitement par GnRHa) et le début de la GAH (en moyenne deux ans après le début du traitement par GnRHa). Au cours de cette même période, la proportion de jeunes ayant obtenu des scores dans la fourchette clinique sur les sous-échelles d'intériorisation et d'extériorisation de la Child Behavior Checklist a également diminué de 44% à 22%. Cependant, ni le DG ni l'insatisfaction à l'égard des caractéristiques sexuelles primaires ou secondaires ne se sont atténués.
Controverses en cours
Rôle de la puberté endogène dans la consolidation de l'identité de genre
Le rôle de l'expérience de la puberté endogène sur la consolidation de l'identité de genre a fait l'objet d'un débat, de sorte que le traitement par GnRHa des jeunes TGNC pourrait en fait perturber le développement d'une identité cisgenre pendant la puberté (Vrouenraets, Fredriks, Hannema, Cohen-Kettenis, & de Vries, 2015). Cependant, cliniquement, nous avons observé que de nombreux adultes transgenres poursuivent leur transition plus tard dans la vie après avoir progressé pendant la puberté, ce qui démontre que l'exposition aux hormones endogènes n'entraîne pas nécessairement une identité cisgenre.
Développement cognitif avec le traitement par GnRHa
Il est bien documenté que l'adolescence représente une période de développement associée à un développement neurocognitif important, avec certaines preuves que les hormones sexuelles (œstrogène ou testostérone) jouent un rôle direct dans le développement du cerveau (Blakemore, Burnett, & Dahl, 2010). On ne sait donc pas exactement comment, le cas échéant, la suppression de la production d'hormones sexuelles endogènes pendant la puberté influe sur le développement cognitif. De même, la recherche ne s'est pas encore penchée sur les implications sociales et développementales du fait que les jeunes sont " désynchronisés " par rapport à leurs pairs du même âge qui progressent dans la puberté alors que les jeunes transgenres sont bloqués dans un état prépubère.
Développement osseux pendant le traitement par GnRHa
L'adolescence représente une période critique d'accumulation de la masse osseuse, qui peut affecter le risque individuel de développer une ostéoporose plus tard dans la vie. Des études préliminaires suggèrent que l'augmentation pubertaire normale de la densité minérale osseuse est atténuée par le traitement par GnRHa, et il n'est pas clair si un traitement ultérieur par GnRHa entraîne une accumulation finale de la densité osseuse qui soit cohérente avec les estimations antérieures au traitement par GnRHa (Cohen-Kettenis, Schagen, Steensma, de Vries, & Delemarre-van de Waal, 2011 ; Klink, Caris, Heijboer, van Trotsenburg, & Rotteveel, 2015).
Considérations relatives à la fertilité lors d'un traitement par GnRHa
Le traitement par GnRHa pendant les premiers stades de la puberté suspend la maturation des cellules germinales et limite les options de préservation de la fertilité (Johnson et al., 2017). Les jeunes qui entament une GAH en même temps que la GnRHa ou avant l'arrêt de la GnRHa n'auront pas la possibilité de poursuivre la cryoconservation non expérimentale d'ovocytes ou de sperme. Bien qu'il existe des procédures pour préserver les tissus ovariens ou testiculaires prépubères, ces techniques de préservation de la fertilité sont considérées comme expérimentales et doivent être menées dans le cadre d'un protocole approuvé par l'IRB (Johnson et al., 2017), ce qui limite l'accès aux soins.
Résultats chirurgicaux du traitement par GnRHa
Les chirurgies génitales d'affirmation du genre, en particulier la vaginoplastie d'inversion pénienne chez les transsexuelles, peuvent être impactées par le traitement par GnRHa. Plus précisément, un développement phallique et scrotal suffisant, correspondant au stade IV du développement génital de Tanner chez les hommes assignés à la naissance, est nécessaire pour créer un néovagin (Mahfouda, Moore, Siafarikas, Zepf, & Lin, 2017). Ainsi, les transwomen traitées par GnRHa au début de la puberté peuvent être limitées dans leurs options pour une chirurgie génitale ultérieure. Bien qu'il existe d'autres approches chirurgicales telles que la vaginoplastie intestinale utilisant le côlon sigmoïde, les risques cliniquement observés incluent les saignements post-coïtaux, compromettant potentiellement le fonctionnement sexuel à l'âge adulte (Schechter, 2016).
Capacité décisionnelle
Il existe un débat concernant la compétence des jeunes TGNC péripubères à comprendre réellement les implications d'un traitement par GnRHa (Vrouenraets et al., 2015). La littérature générale en psychologie pédiatrique indique que les enfants relativement jeunes possèdent la capacité de participer de manière significative au processus de consentement (Weithorn & Campbell, 1982) ; cependant, les opposants doutent que les jeunes puissent réellement comprendre certaines des composantes essentielles du consentement éclairé, notamment les implications du traitement en matière de fertilité (Abel, 2014).
Adolescents pubères TGNC
Options de traitement
Les directives de pratique clinique de l'Endocrine Society (Hembree et al., 2017) énoncent les critères suivants pour le traitement de la GAH : (1) un professionnel de la santé mentale qualifié a confirmé la persistance du DG, les éventuels problèmes psychologiques ou sociaux concomitants susceptibles d'interférer avec le traitement ont été traités, et l'adolescent dispose d'une " capacité mentale suffisante " pour envisager les conséquences du GAH, peser les avantages et les risques du traitement et donner un consentement éclairé ; (2) l'adolescent a été informé des effets irréversibles et des effets secondaires du traitement (y compris la perte potentielle de fertilité et les options pour préserver la fertilité), a consenti au traitement et, pour les jeunes qui n'ont pas atteint l'âge du consentement légal, les parents ou les tuteurs légaux sont d'accord et ont également consenti au traitement ; et (3) un fournisseur médical expérimenté dans l'induction pubertaire a accepté l'indication du traitement par GAH et a confirmé qu'il n'y a pas de contre-indications au traitement par GAH.
Les critères pour les chirurgies d'affirmation du genre qui affectent la fertilité comprennent : (1) GD persistant et bien documenté, (2) âge légal de la majorité dans le pays donné, (3) utilisation continue et responsable de la GAH pendant 12 mois (en supposant qu'il n'y ait pas de contre-indication médicale à la GAH), (4) vie continue réussie à temps plein dans le rôle de genre affirmé pendant 12 mois, (5) les problèmes médicaux ou de santé mentale importants (s'ils sont présents) sont bien contrôlés, et (6) connaissance démontrable de tous les aspects pratiques de la chirurgie, y compris le coût, les durées d'hospitalisation requises, les complications probables et la réadaptation post-chirurgicale (Hembree et al, 2017). Les lignes directrices de l'Endocrine Society (Hembree et al., 2017) et les normes de soins de la WPATH (Coleman et al., 2012) présentent une mise en garde relative à l'âge pour les " chirurgies supérieures " d'affirmation du genre qui n'affectent pas la fertilité (par exemple, la masculinisation de la poitrine ou l'augmentation mammaire). À savoir, ces procédures peuvent être pratiquées chez les adolescents avant l'âge de la majorité dans le contexte du soutien et du consentement des parents et sans 12 mois continus de vie dans un rôle de genre affirmé.
État de la science
À notre connaissance, il n'existe pas de données publiées documentant les résultats psychosociaux chez les adolescents transgenres traités exclusivement par GAH. Cependant, une récente revue systématique du traitement par GAH sur la santé mentale des adultes transgenres suggère que le traitement par GAH réduit les symptômes d'anxiété et de dissociation, diminue la détresse perçue et sociale, et améliore la qualité de vie et l'estime de soi (Costa & Colizzi, 2016). Il existe une étude documentant les résultats chez les jeunes adultes parmi 55 jeunes transgenres initialement traités par suppression pubertaire, suivie d'une GAH et plus tard d'une chirurgie d'affirmation du genre (c'est-à-dire une vaginoplastie pour les transwomen, une mastectomie et une hystérectomie pour les transmen) (de Vries et al., 2014). Les jeunes ont été évalués à trois moments - avant le début de la GnRHa, lorsque la GAH a été introduite, et enfin 1 an après la chirurgie d'affirmation du genre. Les résultats montrent que la GD a été atténuée et que le fonctionnement psychologique (dépression, anxiété, problèmes émotionnels et comportementaux) s'est régulièrement amélioré. En outre, les indicateurs de bien-être général étaient similaires ou supérieurs à ceux des jeunes adultes du même âge issus de la population générale.
Controverses en cours
Considérations sur la fertilité dans le cadre du traitement par HGA
Le traitement par HGA est associé à des altérations de l'histologie gonadique qui peuvent entraîner une sous-fertilité ou une infertilité (Ikeda et al., 2013 ; Schulze, 1988). Bien que des options établies de préservation de la fertilité existent pour les jeunes pubères (c'est-à-dire la cryoconservation d'ovocytes ou de sperme), des études récentes suggèrent une faible utilisation de la préservation de la fertilité chez les jeunes transgenres (D. Chen, Simons, Johnson, Lockart, & Finlayson, 2017 ; Nahata, Tishelman, Caltabellotta, & Quinn, 2017). Étant donné que les adultes transgenres désirent des enfants biologiques à des taux similaires à ceux de leurs homologues cisgenres (De Sutter, Kira, Verschoor, & Hotimsky, 2002 ; Wierckx et al., 2012), il est possible que les jeunes transgenres qui poursuivent une GAH soient à risque de regretter leur décision ultérieurement. Il existe également des considérations uniques et complexes dans la prise de décision liée à la fertilité pour les jeunes transgenres, qui sont explorées plus en détail dans les articles d'accompagnement de ce numéro (D. Chen & Simons, sous presse ; Hudson, Nahata, Dietz, & Quinn, 2017).
Présentations genderqueer et non-binaire et traitement du GAH
Un nombre croissant de personnes transgenres s'identifient comme genderqueer ou non-binaire (Richards et al., 2016). Alors qu'il est de plus en plus reconnu que l'identité de genre peut ne pas être binaire, les MGA utilisés pour induire les caractéristiques sexuelles secondaires souhaitées sont de nature binaire. Ainsi, les adolescents genderqueer et non binaires qui souhaitent une intervention hormonale auront probablement besoin de régimes de GAH adaptés à leurs objectifs de transition individuels. Il peut être particulièrement important que les adolescents non-binaires ou genderqueer comprennent les limites et les possibilités de la GAH, qui n'ont pas encore été décrites dans la littérature médicale. De plus, aucune des recherches sur les résultats à ce jour n'a inclus des jeunes genderqueer ou non-binaires ; par conséquent, nous disposons de données limitées sur la stabilité des identités genderqueer et non-binaires dans le temps, et/ou sur les résultats de l'intervention médicale.
Jeunes transgenres à identification tardive
Un critère d'inclusion dans la recherche sur la stabilité du genre et les résultats du traitement des jeunes transgenres était l'identification comme TGNC avant la puberté (Steensma et al., 2013). Cependant, des rapports anecdotiques suggèrent que de nombreux jeunes se présentent maintenant aux cliniques de genre à l'adolescence, sans antécédents de GD dans la petite enfance. Il n'est pas clair s'il s'agit d'un groupe de jeunes différent de ceux qui ont été identifiés comme TGNC à un âge plus précoce, et s'ils conserveront une identité transgenre stable au fil du temps. Bien que spéculatif en l'absence d'enquête, il est possible que ce groupe d'adolescents soit hétérogène, comprenant certains adolescents qui ne comprennent que pour la première fois qu'ils sont transgenres ou se sentent libres d'exprimer cette identité à l'adolescence, tandis que d'autres peuvent être influencés par une variété de facteurs qui n'ont pas encore été systématiquement explorés par la recherche.
Jeunes atteints d'autisme et de graves problèmes de santé mentale
Les lignes directrices cliniques précisent que les décisions relatives au caractère approprié des interventions médicales et chirurgicales tiennent compte de la prise en compte de tout problème psychologique ou social concomitant susceptible d'interférer avec le traitement (Hembree et al., 2017). Cependant, il n'existe aucun repère clair sur lequel fonder cette détermination. Les jeunes transgenres qui demandent des interventions médicales ont parfois de graves problèmes de santé mentale, notamment des antécédents d'idées suicidaires, d'anxiété sociale grave, de comportements autodestructeurs ou de traumatismes (Grossman et D'Augelli, 2006, 2007), ou d'autisme cooccurrent et d'autres troubles du développement (Strang et al., 2014).
Capacité décisionnelle
Conformément aux préoccupations concernant la capacité de décision chez les jeunes péripubères, il existe également un débat sur la compétence des adolescents TGNC pubères à considérer les implications et à peser les risques et les avantages du traitement de la GAH et des interventions chirurgicales d'affirmation du genre, qui comportent sans doute un risque plus élevé en raison de la nature partiellement ou totalement irréversible du traitement. Les développements en neurosciences cognitives suggèrent que les adolescents sont moins matures que les adultes, en particulier lorsqu'ils prennent des décisions dans des conditions caractérisées par l'excitation émotionnelle et la pression des pairs (Steinberg, 2013). Alors que l'excitation émotionnelle et la pression des pairs sont généralement minimisées dans le contexte de la prise de décision médicale, de manière anecdotique, les décisions concernant les traitements médicaux d'affirmation du genre sont souvent prises dans le contexte d'une détresse émotionnelle importante associée de manière secondaire à la GD. On peut donc affirmer que les jeunes sont plus enclins à privilégier les avantages à court terme (par exemple, l'administration d'hormones) par rapport aux risques à long terme (par exemple, une fertilité compromise).
Où allons-nous maintenant ?
Les psychologues pédiatriques ont une expertise dans le développement de l'enfant, les systèmes familiaux et la psychopathologie de l'enfant, ainsi qu'une expérience pour aider les enfants et les familles à prendre des décisions médicales difficiles en tant que membres d'équipes médicales multidisciplinaires. Comme ces compétences sont importantes dans le contexte des cliniques pédiatriques spécialisées dans le genre, les psychologues pédiatriques pourraient être plus demandés à mesure que le nombre de ces cliniques augmente (Cousino et al., 2014). Cependant, la littérature concernant les soins fondés sur des données probantes avec les jeunes TGNC fait défaut, en particulier en ce qui concerne l'évaluation et les traitements psychologiques dans le contexte des soins en équipe.
Dans le but de faire progresser la pratique des soins fondés sur des données probantes auprès des jeunes TGNC, nous avons le plaisir d'annoncer un prochain appel à articles pour un numéro spécial de Clinical Practice in Pediatric Psychology intitulé "Advancing the Practice of Pediatric Psychology with Transgender Youth" (voir www.apa.org/pubs/journals/cpp/ pour plus d'informations sur l'appel à articles). Nous sommes particulièrement intéressés par les articles quantitatifs et qualitatifs fondés sur des données qui éclairent les approches cliniques des soins aux jeunes transgenres. Plus précisément, nous sommes intéressés par les manuscrits qui traitent des résultats psychosociaux des interventions sociales, médicales et/ou chirurgicales, ainsi que par les études empiriques qui peuvent aider à résoudre les controverses actuelles soulignées dans ce commentaire. Dans le contexte d'une demande croissante de services dans un domaine naissant où les controverses abondent, la recherche empirique est essentielle pour faire évoluer la pratique clinique, qui n'est plus uniquement guidée par l'opinion des experts mais repose sur une base factuelle. Ce changement permettra de s'assurer que nos patients ne reçoivent pas des soins qui, au mieux, sont inefficaces ou, au pire, potentiellement dangereux.
Implications pour l'étude d'impact
Ce commentaire présente des informations sur trois cohortes distinctes de jeunes transgenres et non-conformes au genre (TGNC) : les enfants TGNC prépubères, les jeunes TGNC en début de puberté et les adolescents TGNC en fin de puberté. Nous décrivons les traitements sociaux, médicaux et/ou chirurgicaux disponibles pour chaque groupe, les résultats des recherches liées à ces traitements, et les controverses en cours qui sont les plus pertinentes pour les psychologues pédiatriques et le rôle qu'ils jouent dans les équipes de traitement interdisciplinaires. Ces informations sont essentielles pour guider les psychologues pédiatriques qui rencontrent plus fréquemment des jeunes TGNC dans leur pratique clinique et pour aider à faire avancer d'importantes recherches cliniques.
Diane Chen, PhD, Laura Edwards-Leeper, PhD, Terry Stancin, PhD, et Amy Tishelman, PhD
Résumé
Sous l'impulsion de l'endocrinologue pédiatrique Norman Spack, la première clinique pédiatrique interdisciplinaire sur le genre aux États-Unis a été créée en 2007 à l'hôpital pour enfants de Boston afin de fournir des services de transition médicale aux jeunes transgenres (Edwards-Leeper & Spack, 2012). Depuis lors, plus de 35 programmes de ce type ont été lancés aux États-Unis (Hsieh & Leininger, 2014) pour répondre à la demande de services. En effet, un nombre croissant de jeunes transgenres et non-conformes au genre (TGNC ; voir le tableau 1 pour la terminologie clé) se présentent pour des soins médicaux et de santé mentale (M. Chen, Fuqua, & Eugster, 2016), et de plus en plus, les psychologues pédiatriques sont appelés à servir de membres essentiels des équipes de soins interdisciplinaires (D. Chen et al., 2016 ; Cousino, Davis, Ng, & Stancin, 2014 ; Tishelman et al., 2015).
Au cours de la dernière décennie, nous avons assisté à un changement radical dans l'approche des soins pédiatriques aux transgenres, le modèle d'affirmation du genre étant désormais largement adopté comme pratique privilégiée (Edwards-Leeper, Leibowitz, & Sangganjanavanich, 2016 ; Hidalgo et al., 2013). Le modèle d'affirmation du genre repose sur les résultats selon lesquels le soutien parental est associé à une amélioration du fonctionnement de la santé mentale chez les adolescents transgenres (Simons, Schrager, Clark, Belzer, & Olson, 2013) et sur l'attente que l'affirmation plus précoce de l'identité de genre entraîne une diminution des taux de psychopathologie (Olson, 2016). Au cœur de ce changement de paradigme, qui s'éloigne de la pathologisation de la non-conformité de genre, se trouve la conviction que l'identité de genre affirmée par les jeunes, leurs expressions et leurs expériences connexes sont valides, et que les jeunes devraient être soutenus pour " vivre dans le genre qui leur semble le plus réel ou le plus confortable " (Hidalgo et al. 2013, p. 286). Mais, comme Edwards-Leeper et ses collègues (2016) le soulignent, traduire une approche affirmative en un modèle de traitement conceptuel pour les jeunes TGNC n'est pas une entreprise facile, car les soins cliniques avec cette population sont intrinsèquement complexes et exacerbés par le manque relatif de recherches empiriques pour guider le traitement.
En tant que psychologues pédiatriques formés aux soins fondés sur des preuves, nous avons été mis au défi d'identifier les meilleures pratiques en l'absence de preuves de recherche substantielles. "Ne rien faire " n'est pas une décision neutre, car la recherche suggère que près de la moitié des jeunes transgenres ont des idées suicidaires et que près d'un quart d'entre eux ont fait une tentative, les tentatives de suicide étant significativement associées à une faible estime corporelle (Grossman & D'Augelli, 2007). Les lignes directrices pour les soins cliniques ont été établies sur la base de l'expertise collective des cliniciens travaillant avec les jeunes transgenres et évoluent rapidement, dépassant la recherche sur les résultats dans cette population vulnérable. Au cours des dix dernières années, des traitements médicaux relativement nouveaux, tels que la suppression de la puberté au moyen d'analogues de l'hormone de libération de la gonadotrophine (GnRHa), sont devenus la norme en matière de soins pour les jeunes transgenres (Hembree et al., 2009). Plus récemment, la mise à jour des lignes directrices de l'Endocrine Society (Hembree et al., 2017) a parlé plus directement du bénéfice potentiel de l'induction de changements phénotypiques partiellement irréversibles avec des hormones d'affirmation du genre (HAG ; œstrogène ou testostérone) plus tôt que " vers 16 ans ", ce qui était recommandé dans sa version précédente (Hembree et al., 2009). En outre, il y a un débat croissant concernant les âges appropriés pour une intervention chirurgicale (Milrod & Karasic, 2017). Alors que l'Association professionnelle mondiale pour la santé des transgenres (WPATH) ne recommande pas la chirurgie génitale avant l'âge de la majorité légale (Coleman et al., 2012), il n'est pas rare que de jeunes hommes transgenres poursuivent une chirurgie de masculinisation de la poitrine avec le soutien et le consentement des parents pendant l'adolescence. D'autres discours portent sur les avantages potentiels de la vaginoplastie chez les jeunes femmes transgenres avant l'âge de 18 ans (Milrod & Karasic, 2017).
Alors que les normes de soins évoluent vers l'offre de traitements médicaux et chirurgicaux d'affirmation du genre plus tôt dans le développement, l'expertise des psychologues pédiatriques en matière de développement de l'enfant et de l'adolescent, de systèmes familiaux et de psychopathologie du développement sera de plus en plus utilisée pour de nombreux aspects des soins interdisciplinaires. Bien qu'il y ait une certaine controverse concernant le rôle des psychologues pédiatriques dans les équipes de santé de genre (Olson-Kennedy, 2016), nous avons historiquement été des membres fondamentaux de l'équipe, sur lesquels on compte pour notre vaste formation et notre ensemble de compétences flexibles, qui nous permettent d'évaluer le fonctionnement et les risques de l'enfant et de la famille, les besoins développementaux, les forces et les défis écologiques et culturels, et d'aider les jeunes et les familles à prendre des décisions sur des questions complexes telles que les interventions de fertilité. Formés de manière appropriée, les psychologues pédiatriques peuvent évaluer la dysphorie de genre (DG) ainsi que tout besoin de santé mentale concomitant et travailler avec les familles pour développer des plans de traitement, en collaboration avec nos collègues médecins. En outre, une population de plus en plus visible d'enfants prépubères TGNC a également émergé ces dernières années (Ehrensaft, 2014). Les psychologues pédiatriques peuvent être amenés à peser sur la manière de favoriser le développement positif des jeunes enfants TGNC et à donner des conseils concernant les avantages et les risques potentiels de la transition sociale.
Dans ce commentaire, nous présentons des informations sur les jeunes TGNC dans trois cohortes développementales : les enfants TGNC prépubères, les jeunes TGNC péripubères et les adolescents TGNC pubères. Nous décrivons d'abord les traitements sociaux, médicaux et/ou chirurgicaux disponibles pour chaque cohorte. Ensuite, nous abordons l'état des connaissances scientifiques liées à ces traitements. Ensuite, nous soulignons les controverses actuelles liées aux interventions sociales, médicales et/ou chirurgicales qui sont les plus pertinentes pour les psychologues pédiatriques et le rôle qu'ils jouent dans les soins d'affirmation du genre. Enfin, nous concluons par un appel à articles pour un prochain numéro spécial de Clinical Practice in Pediatric Psychology axé sur l'avancement de la pratique de la psychologie pédiatrique dans les soins de santé transgenres.
Enfants prépubères TGNC
Options de traitement
Avant la puberté, il n'y a pas d'indication pour une intervention médicale ou chirurgicale. Ainsi, l'orientation des enfants TGNC et de leurs familles porte généralement sur la psychoéducation concernant le développement du genre, la dynamique familiale et la meilleure façon de préserver et de favoriser le bien-être social/culturel, émotionnel et comportemental. Bien qu'il n'y ait pas de consensus sur une approche clinique de la prise en charge des enfants TGNC prépubères (de Vries & Cohen-Kettenis, 2012 ; Ehrensaft, 2014 ; Zucker, Wood, Singh, & Bradley, 2012), il est reconnu que les tentatives d'orienter activement l'identité ou l'expression de genre d'un enfant vers la conformité avec le sexe qui lui a été attribué à la naissance sont généralement infructueuses et comportent des risques importants de préjudice (SAMHSA, 2015). Bien que controversée, la transition sociale se produit plus fréquemment chez les enfants prépubères. La transition sociale permet aux enfants atteints de GD d'explorer la vie dans leur genre affirmé avant de s'engager dans une quelconque intervention médicale. Les enfants peuvent continuer à explorer l'identité et les expressions de genre après une transition sociale, avec la possibilité de revenir à une présentation sociale plus cohérente avec leur sexe assigné à la naissance à un moment ultérieur, s'ils le souhaitent, au fur et à mesure de leur maturation.
État de la science
À ce jour, deux études ont exploré le fonctionnement psychosocial des enfants prépubères en transition sociale. Olson et ses collègues (Olson, Durwood, DeMeules, & McLaughlin, 2016) ont comparé les symptômes de dépression et d'anxiété rapportés par les parents dans un échantillon d'enfants prépubères en transition sociale (n=73) à des témoins communautaires appariés selon l'âge et le sexe (n=73) et à leurs propres frères et sœurs cisgenres (n=49). Les résultats montrent que les enfants transgenres ne différaient pas des deux groupes de contrôle en ce qui concerne les scores de dépression et n'avaient que des scores d'anxiété marginalement plus élevés (Olson et al., 2016). Une étude de suivi a exploré la dépression, l'anxiété et l'estime de soi autodéclarées et a également révélé que les jeunes enfants transgenres en transition sociale (n=63) ne différaient pas des groupes de contrôle de la fratrie (n=38) et de la communauté (n=63) sur les évaluations de la dépression ou de l'estime de soi et avaient une anxiété autodéclarée marginalement plus élevée (Durwood, McLaughlin, & Olson, 2017). Les deux études ont reconnu leurs limites (par exemple, un biais possible de l'échantillon), mais fournissent des preuves émergentes que les jeunes enfants transgenres en transition sociale peuvent s'en sortir assez bien sur le plan psychosocial, en contraste frappant avec les études historiques qui montrent des taux significativement élevés de psychopathologie d'internalisation chez les enfants référés pour des préoccupations liées au genre (Cohen-Kettenis, Owen, Kaijser, Bradley, & Zucker, 2003 ; Wallien, Swaab, & Cohen-Kettenis, 2007).
Controverses en cours
Degré de stabilité de l'identité de genre chez les enfants prépubères TGNC
Parmi les résultats les plus cités concernant les enfants TGNC dans les médias populaires figure la statistique selon laquelle environ 80 % de ces enfants ne " persisteront " pas à s'identifier comme transgenres à l'adolescence et à l'âge adulte (Olson, 2016). En effet, des études montrent qu'entre 12 % (Drummond, Bradley, Peterson-Badali, & Zucker, 2008) et 27 % (Wallien & Cohen-Kettenis, 2008) des enfants prépubères référés pour un trouble de l'identité de genre/GD continuent de répondre au diagnostic de GD à l'adolescence. Cependant, ces études ont été critiquées pour un certain nombre de raisons, notamment : (1) les auteurs ont classé les enfants perdus de vue comme des " désisteurs ", bien que l'identité de genre ultérieure de ces enfants n'ait jamais été vérifiée, ce qui amplifie le groupe des " désisteurs " ; (2) les auteurs peuvent avoir confondu deux groupes distincts d'enfants par une méthodologie défectueuse en classant les enfants non conformes au genre dans le même groupe que ceux présentant un TD plus sévère ; et (3) les auteurs ont utilisé la décision de poursuivre une intervention médicale comme variable de résultat pour signifier la persistance ; cependant, nous savons que toutes les personnes transgenres ne sont pas capables de poursuivre et/ou de désirer des interventions médicales (Gridley et al, 2016 ; Safer et al., 2016).
Effet de la transition sociale sur le développement de l'identité de genre
Des recherches rétrospectives ont montré que la transition sociale prépubertaire est associée à la "persistance" du DG à l'adolescence (Steensma, McGuire, Kreukels, Beekman, & Cohen-Kettenis, 2013). Cependant, on ne sait toujours pas si c'est la transition sociale précoce qui conduit un enfant à s'identifier comme transgenre plus tard dans la vie ou si ce sont les enfants les plus susceptibles de s'identifier plus tard comme transgenres qui sont également plus susceptibles de faire une transition sociale pendant l'enfance.
Dommage relatif de l'encouragement de la transition sociale
Steensma et Cohen-Kettenis (2011) décrivent deux filles non conformes au genre qui ont effectué une transition sociale à l'école primaire et qui ont lutté pour revenir au sexe qui leur avait été assigné à la naissance par peur des taquineries liées au fait de "se tromper" sur leur genre. Les auteurs ont affirmé que le risque potentiel d'avoir à attendre la puberté pour effectuer une transition sociale peut être moins grave que le risque d'effectuer une transition prématurée et de devoir revenir au sexe d'origine. Cependant, cette préoccupation n'a pas encore été étudiée empiriquement, et les risques potentiels associés à la détransition restent relativement inexplorés à l'heure actuelle. Edwards-Leeper et ses collègues (2016) soulèvent également une préoccupation potentielle concernant les jeunes enfants en transition sociale qui se sentent " enfermés " dans leur identité de genre nouvellement affirmée si les parents transmettent par inadvertance des messages qui renforcent le binaire de genre (par exemple, " mon enfant est de ce genre et je suis sûr qu'il/elle ne reviendra jamais en arrière "). Pour un enfant en développement, ces messages (même s'ils sont bien intentionnés) peuvent être déroutants et, d'après des rapports anecdotiques, peuvent potentiellement entraîner des problèmes de santé mentale.
Jeunes péripubères TGNC
Options de traitement
Les dernières directives de pratique clinique de l'Endocrine Society (Hembree et al., 2017) énoncent les critères suivants pour le traitement par GnRHa : (1) un professionnel de la santé mentale qualifié a confirmé que le jeune a démontré un modèle omniprésent et intense de non-conformité au genre ou de GD, que le GD s'est aggravé avec l'apparition de la puberté, que tous les problèmes psychologiques ou sociaux concomitants qui pourraient interférer avec le traitement ont été traités et que le jeune a une " capacité mentale suffisante " pour donner un consentement éclairé à ce traitement ; (2) l'adolescent a été informé des effets et des effets secondaires du traitement, y compris de la perte potentielle de fertilité (s'il poursuit ensuite le traitement par GAH) et des options pour préserver sa fertilité, il a consenti au traitement et, pour les jeunes qui n'ont pas atteint l'âge du consentement légal, les parents ou les tuteurs légaux sont d'accord et ont consenti au traitement ; et (3) un prestataire médical expérimenté dans l'évaluation de la puberté a accepté l'indication du traitement par GnRHa, confirmé que la puberté a progressé au moins jusqu'au stade II de Tanner et confirmé qu'il n'y a pas de contre-indications médicales au traitement par GnRHa.
Utilisé pour la première fois à la fin des années 1980 (Cohen-Kettenis & van Goozen, 1998), le GnRHa est considéré comme un traitement entièrement réversible qui permet un arrêt temporaire du développement des caractéristiques sexuelles secondaires. Cette suspension temporaire du développement pubertaire offre aux jeunes la possibilité d'une période prolongée d'exploration continue du genre sans la détresse associée à un développement pubertaire non désiré. Pour les jeunes qui poursuivent ensuite le traitement par GAH, la GnRHa facilite une transition en douceur vers un sexe affirmé, minimisant ainsi le besoin d'interventions invasives ultérieures. Pour ceux qui ne souhaitent pas poursuivre l'intervention médicale, l'arrêt de la GnRHa réactive l'axe hypothalamo-hypophyso-gonadique, ce qui entraîne la ré-initiation de la puberté endogène (de Vries & Cohen-Kettenis, 2012).
État de la science
Il n'y a eu que peu de recherches sur les résultats psychosociaux du traitement par GnRHa, avec une seule étude de suivi prospective des 70 premiers adolescents qui ont été considérés comme des candidats appropriés par une évaluation psychologique complète pour le traitement par GnRHa entre 2000 et 2008 au centre médical universitaire VU d'Amsterdam (de Vries, Steensma, Doreleijers, & Cohen-Kettenis, 2011). Les adolescents ont montré des réductions significatives des symptômes de dépression et des améliorations du fonctionnement global entre le début de l'étude (avant le traitement par GnRHa) et le début de la GAH (en moyenne deux ans après le début du traitement par GnRHa). Au cours de cette même période, la proportion de jeunes ayant obtenu des scores dans la fourchette clinique sur les sous-échelles d'intériorisation et d'extériorisation de la Child Behavior Checklist a également diminué de 44% à 22%. Cependant, ni le DG ni l'insatisfaction à l'égard des caractéristiques sexuelles primaires ou secondaires ne se sont atténués.
Controverses en cours
Rôle de la puberté endogène dans la consolidation de l'identité de genre
Le rôle de l'expérience de la puberté endogène sur la consolidation de l'identité de genre a fait l'objet d'un débat, de sorte que le traitement par GnRHa des jeunes TGNC pourrait en fait perturber le développement d'une identité cisgenre pendant la puberté (Vrouenraets, Fredriks, Hannema, Cohen-Kettenis, & de Vries, 2015). Cependant, cliniquement, nous avons observé que de nombreux adultes transgenres poursuivent leur transition plus tard dans la vie après avoir progressé pendant la puberté, ce qui démontre que l'exposition aux hormones endogènes n'entraîne pas nécessairement une identité cisgenre.
Développement cognitif avec le traitement par GnRHa
Il est bien documenté que l'adolescence représente une période de développement associée à un développement neurocognitif important, avec certaines preuves que les hormones sexuelles (œstrogène ou testostérone) jouent un rôle direct dans le développement du cerveau (Blakemore, Burnett, & Dahl, 2010). On ne sait donc pas exactement comment, le cas échéant, la suppression de la production d'hormones sexuelles endogènes pendant la puberté influe sur le développement cognitif. De même, la recherche ne s'est pas encore penchée sur les implications sociales et développementales du fait que les jeunes sont " désynchronisés " par rapport à leurs pairs du même âge qui progressent dans la puberté alors que les jeunes transgenres sont bloqués dans un état prépubère.
Développement osseux pendant le traitement par GnRHa
L'adolescence représente une période critique d'accumulation de la masse osseuse, qui peut affecter le risque individuel de développer une ostéoporose plus tard dans la vie. Des études préliminaires suggèrent que l'augmentation pubertaire normale de la densité minérale osseuse est atténuée par le traitement par GnRHa, et il n'est pas clair si un traitement ultérieur par GnRHa entraîne une accumulation finale de la densité osseuse qui soit cohérente avec les estimations antérieures au traitement par GnRHa (Cohen-Kettenis, Schagen, Steensma, de Vries, & Delemarre-van de Waal, 2011 ; Klink, Caris, Heijboer, van Trotsenburg, & Rotteveel, 2015).
Considérations relatives à la fertilité lors d'un traitement par GnRHa
Le traitement par GnRHa pendant les premiers stades de la puberté suspend la maturation des cellules germinales et limite les options de préservation de la fertilité (Johnson et al., 2017). Les jeunes qui entament une GAH en même temps que la GnRHa ou avant l'arrêt de la GnRHa n'auront pas la possibilité de poursuivre la cryoconservation non expérimentale d'ovocytes ou de sperme. Bien qu'il existe des procédures pour préserver les tissus ovariens ou testiculaires prépubères, ces techniques de préservation de la fertilité sont considérées comme expérimentales et doivent être menées dans le cadre d'un protocole approuvé par l'IRB (Johnson et al., 2017), ce qui limite l'accès aux soins.
Résultats chirurgicaux du traitement par GnRHa
Les chirurgies génitales d'affirmation du genre, en particulier la vaginoplastie d'inversion pénienne chez les transsexuelles, peuvent être impactées par le traitement par GnRHa. Plus précisément, un développement phallique et scrotal suffisant, correspondant au stade IV du développement génital de Tanner chez les hommes assignés à la naissance, est nécessaire pour créer un néovagin (Mahfouda, Moore, Siafarikas, Zepf, & Lin, 2017). Ainsi, les transwomen traitées par GnRHa au début de la puberté peuvent être limitées dans leurs options pour une chirurgie génitale ultérieure. Bien qu'il existe d'autres approches chirurgicales telles que la vaginoplastie intestinale utilisant le côlon sigmoïde, les risques cliniquement observés incluent les saignements post-coïtaux, compromettant potentiellement le fonctionnement sexuel à l'âge adulte (Schechter, 2016).
Capacité décisionnelle
Il existe un débat concernant la compétence des jeunes TGNC péripubères à comprendre réellement les implications d'un traitement par GnRHa (Vrouenraets et al., 2015). La littérature générale en psychologie pédiatrique indique que les enfants relativement jeunes possèdent la capacité de participer de manière significative au processus de consentement (Weithorn & Campbell, 1982) ; cependant, les opposants doutent que les jeunes puissent réellement comprendre certaines des composantes essentielles du consentement éclairé, notamment les implications du traitement en matière de fertilité (Abel, 2014).
Adolescents pubères TGNC
Options de traitement
Les directives de pratique clinique de l'Endocrine Society (Hembree et al., 2017) énoncent les critères suivants pour le traitement de la GAH : (1) un professionnel de la santé mentale qualifié a confirmé la persistance du DG, les éventuels problèmes psychologiques ou sociaux concomitants susceptibles d'interférer avec le traitement ont été traités, et l'adolescent dispose d'une " capacité mentale suffisante " pour envisager les conséquences du GAH, peser les avantages et les risques du traitement et donner un consentement éclairé ; (2) l'adolescent a été informé des effets irréversibles et des effets secondaires du traitement (y compris la perte potentielle de fertilité et les options pour préserver la fertilité), a consenti au traitement et, pour les jeunes qui n'ont pas atteint l'âge du consentement légal, les parents ou les tuteurs légaux sont d'accord et ont également consenti au traitement ; et (3) un fournisseur médical expérimenté dans l'induction pubertaire a accepté l'indication du traitement par GAH et a confirmé qu'il n'y a pas de contre-indications au traitement par GAH.
Les critères pour les chirurgies d'affirmation du genre qui affectent la fertilité comprennent : (1) GD persistant et bien documenté, (2) âge légal de la majorité dans le pays donné, (3) utilisation continue et responsable de la GAH pendant 12 mois (en supposant qu'il n'y ait pas de contre-indication médicale à la GAH), (4) vie continue réussie à temps plein dans le rôle de genre affirmé pendant 12 mois, (5) les problèmes médicaux ou de santé mentale importants (s'ils sont présents) sont bien contrôlés, et (6) connaissance démontrable de tous les aspects pratiques de la chirurgie, y compris le coût, les durées d'hospitalisation requises, les complications probables et la réadaptation post-chirurgicale (Hembree et al, 2017). Les lignes directrices de l'Endocrine Society (Hembree et al., 2017) et les normes de soins de la WPATH (Coleman et al., 2012) présentent une mise en garde relative à l'âge pour les " chirurgies supérieures " d'affirmation du genre qui n'affectent pas la fertilité (par exemple, la masculinisation de la poitrine ou l'augmentation mammaire). À savoir, ces procédures peuvent être pratiquées chez les adolescents avant l'âge de la majorité dans le contexte du soutien et du consentement des parents et sans 12 mois continus de vie dans un rôle de genre affirmé.
État de la science
À notre connaissance, il n'existe pas de données publiées documentant les résultats psychosociaux chez les adolescents transgenres traités exclusivement par GAH. Cependant, une récente revue systématique du traitement par GAH sur la santé mentale des adultes transgenres suggère que le traitement par GAH réduit les symptômes d'anxiété et de dissociation, diminue la détresse perçue et sociale, et améliore la qualité de vie et l'estime de soi (Costa & Colizzi, 2016). Il existe une étude documentant les résultats chez les jeunes adultes parmi 55 jeunes transgenres initialement traités par suppression pubertaire, suivie d'une GAH et plus tard d'une chirurgie d'affirmation du genre (c'est-à-dire une vaginoplastie pour les transwomen, une mastectomie et une hystérectomie pour les transmen) (de Vries et al., 2014). Les jeunes ont été évalués à trois moments - avant le début de la GnRHa, lorsque la GAH a été introduite, et enfin 1 an après la chirurgie d'affirmation du genre. Les résultats montrent que la GD a été atténuée et que le fonctionnement psychologique (dépression, anxiété, problèmes émotionnels et comportementaux) s'est régulièrement amélioré. En outre, les indicateurs de bien-être général étaient similaires ou supérieurs à ceux des jeunes adultes du même âge issus de la population générale.
Controverses en cours
Considérations sur la fertilité dans le cadre du traitement par HGA
Le traitement par HGA est associé à des altérations de l'histologie gonadique qui peuvent entraîner une sous-fertilité ou une infertilité (Ikeda et al., 2013 ; Schulze, 1988). Bien que des options établies de préservation de la fertilité existent pour les jeunes pubères (c'est-à-dire la cryoconservation d'ovocytes ou de sperme), des études récentes suggèrent une faible utilisation de la préservation de la fertilité chez les jeunes transgenres (D. Chen, Simons, Johnson, Lockart, & Finlayson, 2017 ; Nahata, Tishelman, Caltabellotta, & Quinn, 2017). Étant donné que les adultes transgenres désirent des enfants biologiques à des taux similaires à ceux de leurs homologues cisgenres (De Sutter, Kira, Verschoor, & Hotimsky, 2002 ; Wierckx et al., 2012), il est possible que les jeunes transgenres qui poursuivent une GAH soient à risque de regretter leur décision ultérieurement. Il existe également des considérations uniques et complexes dans la prise de décision liée à la fertilité pour les jeunes transgenres, qui sont explorées plus en détail dans les articles d'accompagnement de ce numéro (D. Chen & Simons, sous presse ; Hudson, Nahata, Dietz, & Quinn, 2017).
Présentations genderqueer et non-binaire et traitement du GAH
Un nombre croissant de personnes transgenres s'identifient comme genderqueer ou non-binaire (Richards et al., 2016). Alors qu'il est de plus en plus reconnu que l'identité de genre peut ne pas être binaire, les MGA utilisés pour induire les caractéristiques sexuelles secondaires souhaitées sont de nature binaire. Ainsi, les adolescents genderqueer et non binaires qui souhaitent une intervention hormonale auront probablement besoin de régimes de GAH adaptés à leurs objectifs de transition individuels. Il peut être particulièrement important que les adolescents non-binaires ou genderqueer comprennent les limites et les possibilités de la GAH, qui n'ont pas encore été décrites dans la littérature médicale. De plus, aucune des recherches sur les résultats à ce jour n'a inclus des jeunes genderqueer ou non-binaires ; par conséquent, nous disposons de données limitées sur la stabilité des identités genderqueer et non-binaires dans le temps, et/ou sur les résultats de l'intervention médicale.
Jeunes transgenres à identification tardive
Un critère d'inclusion dans la recherche sur la stabilité du genre et les résultats du traitement des jeunes transgenres était l'identification comme TGNC avant la puberté (Steensma et al., 2013). Cependant, des rapports anecdotiques suggèrent que de nombreux jeunes se présentent maintenant aux cliniques de genre à l'adolescence, sans antécédents de GD dans la petite enfance. Il n'est pas clair s'il s'agit d'un groupe de jeunes différent de ceux qui ont été identifiés comme TGNC à un âge plus précoce, et s'ils conserveront une identité transgenre stable au fil du temps. Bien que spéculatif en l'absence d'enquête, il est possible que ce groupe d'adolescents soit hétérogène, comprenant certains adolescents qui ne comprennent que pour la première fois qu'ils sont transgenres ou se sentent libres d'exprimer cette identité à l'adolescence, tandis que d'autres peuvent être influencés par une variété de facteurs qui n'ont pas encore été systématiquement explorés par la recherche.
Jeunes atteints d'autisme et de graves problèmes de santé mentale
Les lignes directrices cliniques précisent que les décisions relatives au caractère approprié des interventions médicales et chirurgicales tiennent compte de la prise en compte de tout problème psychologique ou social concomitant susceptible d'interférer avec le traitement (Hembree et al., 2017). Cependant, il n'existe aucun repère clair sur lequel fonder cette détermination. Les jeunes transgenres qui demandent des interventions médicales ont parfois de graves problèmes de santé mentale, notamment des antécédents d'idées suicidaires, d'anxiété sociale grave, de comportements autodestructeurs ou de traumatismes (Grossman et D'Augelli, 2006, 2007), ou d'autisme cooccurrent et d'autres troubles du développement (Strang et al., 2014).
Capacité décisionnelle
Conformément aux préoccupations concernant la capacité de décision chez les jeunes péripubères, il existe également un débat sur la compétence des adolescents TGNC pubères à considérer les implications et à peser les risques et les avantages du traitement de la GAH et des interventions chirurgicales d'affirmation du genre, qui comportent sans doute un risque plus élevé en raison de la nature partiellement ou totalement irréversible du traitement. Les développements en neurosciences cognitives suggèrent que les adolescents sont moins matures que les adultes, en particulier lorsqu'ils prennent des décisions dans des conditions caractérisées par l'excitation émotionnelle et la pression des pairs (Steinberg, 2013). Alors que l'excitation émotionnelle et la pression des pairs sont généralement minimisées dans le contexte de la prise de décision médicale, de manière anecdotique, les décisions concernant les traitements médicaux d'affirmation du genre sont souvent prises dans le contexte d'une détresse émotionnelle importante associée de manière secondaire à la GD. On peut donc affirmer que les jeunes sont plus enclins à privilégier les avantages à court terme (par exemple, l'administration d'hormones) par rapport aux risques à long terme (par exemple, une fertilité compromise).
Où allons-nous maintenant ?
Les psychologues pédiatriques ont une expertise dans le développement de l'enfant, les systèmes familiaux et la psychopathologie de l'enfant, ainsi qu'une expérience pour aider les enfants et les familles à prendre des décisions médicales difficiles en tant que membres d'équipes médicales multidisciplinaires. Comme ces compétences sont importantes dans le contexte des cliniques pédiatriques spécialisées dans le genre, les psychologues pédiatriques pourraient être plus demandés à mesure que le nombre de ces cliniques augmente (Cousino et al., 2014). Cependant, la littérature concernant les soins fondés sur des données probantes avec les jeunes TGNC fait défaut, en particulier en ce qui concerne l'évaluation et les traitements psychologiques dans le contexte des soins en équipe.
Dans le but de faire progresser la pratique des soins fondés sur des données probantes auprès des jeunes TGNC, nous avons le plaisir d'annoncer un prochain appel à articles pour un numéro spécial de Clinical Practice in Pediatric Psychology intitulé "Advancing the Practice of Pediatric Psychology with Transgender Youth" (voir www.apa.org/pubs/journals/cpp/ pour plus d'informations sur l'appel à articles). Nous sommes particulièrement intéressés par les articles quantitatifs et qualitatifs fondés sur des données qui éclairent les approches cliniques des soins aux jeunes transgenres. Plus précisément, nous sommes intéressés par les manuscrits qui traitent des résultats psychosociaux des interventions sociales, médicales et/ou chirurgicales, ainsi que par les études empiriques qui peuvent aider à résoudre les controverses actuelles soulignées dans ce commentaire. Dans le contexte d'une demande croissante de services dans un domaine naissant où les controverses abondent, la recherche empirique est essentielle pour faire évoluer la pratique clinique, qui n'est plus uniquement guidée par l'opinion des experts mais repose sur une base factuelle. Ce changement permettra de s'assurer que nos patients ne reçoivent pas des soins qui, au mieux, sont inefficaces ou, au pire, potentiellement dangereux.
Implications pour l'étude d'impact
Ce commentaire présente des informations sur trois cohortes distinctes de jeunes transgenres et non-conformes au genre (TGNC) : les enfants TGNC prépubères, les jeunes TGNC en début de puberté et les adolescents TGNC en fin de puberté. Nous décrivons les traitements sociaux, médicaux et/ou chirurgicaux disponibles pour chaque groupe, les résultats des recherches liées à ces traitements, et les controverses en cours qui sont les plus pertinentes pour les psychologues pédiatriques et le rôle qu'ils jouent dans les équipes de traitement interdisciplinaires. Ces informations sont essentielles pour guider les psychologues pédiatriques qui rencontrent plus fréquemment des jeunes TGNC dans leur pratique clinique et pour aider à faire avancer d'importantes recherches cliniques.
Ben voyons... Je constate que tu restes fidèle à ton manque d'apport de statistiques et d'arguments sourcés sur la question.
